«Μπορεί η προσωδία να βοηθήσει ασθενείς με μη ρέουσα αφασία να επανακτήσουν τις επικοινωνιακές τους δεξιότητες;»

Συνοπτική Περιγραφή της Έρευνας

Παρόλο που η αφασία είναι μια πολύ συχνή διαταραχή, οι νευρικές διεργασίες που επηρεάζουν την ανάρρωση παραμένουν άγνωστες. Ως αποτέλεσμα, δεν υπάρχουν ακόμα συγκεκριμένες, ευρέως αποδεκτές θεραπευτικές παρεμβάσεις για τη διαταραχή αυτή. Οι θεραπείες που βασίζονται στα προσωδιακά-μουσικά στοιχεία της ομιλίας, ωστόσο, έχουν χαρακτηριστεί ως πολλά υποσχόμενες. Μια από τις πιο γνωστές μεθόδους θεραπείας που βασίζεται κυρίως σε δύο στοιχεία της προσωδίας και της μουσικής, την τονικότητα και τον ρυθμό, είναι η Θεραπεία του Μελωδικού Επιτονισμού (ΘΜΕ, Melodic Intonation Therapy – ΜΙΤ)

Η ΘΜΕ αναπτύχθηκε αρχικά για την αύξηση της λεκτικής ικανότητας ασθενών με μη ρέουσα αφασία. Παρά το γεγονός ότι η ΘΜΕ έχει μεταφραστεί και προσαρμοστεί από την αγγλική σε πολλές γλώσσες (γαλλικά, πορτογαλικά, ιταλικά και ισπανικά) και έχει παρουσιάσει πολλά και σημαντικά οφέλη για τους ασθενείς, στην Ελλάδα εξακολουθεί να είναι μια σχεδόν άγνωστη θεραπεία.

Στόχος της προτεινόμενης μελέτης, λοιπόν, είναι η μετάφραση και η προσαρμογή της ΘΜΕ στην ελληνική γλώσσα και κουλτούρα, καθώς και ο έλεγχος της αποτελεσματικότητάς της μέσω της διεξαγωγής μιας πειραματικής έρευνας (παρέμβαση) σε Έλληνες ασθενείς με μη ρέουσα αφασία (αφασία τύπου Broca).

Για τον σκοπό αυτό, αφού γίνει η μετάφραση και προσαρμογή της ΘΜΕ στην ελληνική γλώσσα, κάνοντας όλες τις απαραίτητες αλλαγές στις λέξεις, τις φράσεις και τα προσωδιακά στοιχεία (ρυθμός, τονικότητα), στη συνέχεια θα διεξαχθεί η πειραματική έρευνα. Οι συμμετέχοντες που θα λάβουν μέρος στην έρευνα θα είναι συνολικά 8 ασθενείς με αφασία τύπου Broca. Σε 4 από αυτούς θα χορηγηθεί το θεραπευτικό πρόγραμμα της ΘΜΕ για μια περίοδο 12 εβδομάδων, ενώ οι υπόλοιποι θα παρακολουθήσουν τη συνήθη θεραπεία λογοθεραπείας (ομάδα ελέγχου).

Προκειμένου να έχουμε μία ξεκάθαρη εικόνα για τους παράγοντες που μπορεί να επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας (π.χ. καλή κατανόηση/αντίληψη των μουσικών ή/και προσωδιακών στοιχείων), πριν από την παρέμβαση, θα ελεγχθεί και θα αξιολογηθεί η ικανότητα των ασθενών να κατανοούν μουσικό-προσωδιακά στοιχεία, όπως εναλλαγές στην τονικότητα, τον ρυθμό, τη διάρκεια και την ένταση. Η αξιολόγηση αυτή θα πραγματοποιηθεί μέσω της χρήσης μιας δοκιμασίας κατανόησης προσωδιακών-μουσικών στοιχείων η οποία θα δημιουργηθεί για τη συγκεκριμένη έρευνα.

Επιπλέον, για να είμαστε σε θέση να έχουμε μια σαφή εικόνα των αποτελεσμάτων της ΘΜΕ για κάθε ασθενή, θα συλλεχθούν δεδομένα τόσο από διαγνωστικά εργαλεία (π.χ. Διαγνωστική εξέταση της Βοστώνης για την Αφασία – ΔΕΒΑ), όσο και από λειτουργικές απεικονιστικές μεθόδους εξέτασης του εγκεφάλου, οι οποίες θα χορηγηθούν πριν την παρέμβαση, αμέσως μετά τη ΘΜΕ και μετά την πάροδο 3 μηνών από την ολοκλήρωση του θεραπευτικού προγράμματος. Με αυτόν τον τρόπο, θα μπορούμε, επίσης, να ελέγξουμε αν οι πιθανές θετικές επιπτώσεις θα εξακολουθούν να υφίστανται και μετά την πάροδο ενός αρκετά μεγάλου χρονικού διαστήματος.

Ως εκ τούτου, η προτεινόμενη μελέτη θα προσφέρει μια δοκιμασία κατανόησης προσωδιακών-μουσικών στοιχείων, την ελληνική έκδοση της ΘΜΕ και πειραματικά δεδομένα από τη συστηματική χρήση της.

Ημερίδα

«Θεραπεία του Μελωδικού Επιτονισμού στην Αφασία Broca»

Αίθουσα Συνεδριάσεων, Ξενοδοχείο Saz City Life Hotel
28ης Οκτωβρίου 7, Ιωάννινα
Παρασκευή 6 Δεκεμβρίου 2019, 17:00

Η έρευνα με τίτλο «Μπορεί η προσωδία να βοηθήσει ασθενείς με μη ρέουσα αφασία να επανακτήσουν τις επικοινωνιακές τους δεξιότητες» χρηματοδοτήθηκε από το Κέντρο Έρευνας για τις Ανθρωπιστικές Επιστήμες (ΚΕΑΕ) κατά το έτος 2019.

Ομιλητές

Δρ. Μαρία Μαρτζούκου: Μπορεί η προσωδία να βοηθήσει ασθενείς με μη ρέουσα αφασία να επανακτήσουν τις επικοινωνιακές τους δεξιότητες;

Δρ. Γρηγόριος Νάσιος: Κατηγοριοποίηση των αφασιών και λειτουργική αναδιοργάνωση του εγκεφάλου στις αφασίες

Δρ. Αναστασία Νούσια: Παραδοσιακές λογοθεραπευτικές μέθοδοι παρέμβασης σε ασθενείς με αφασία

Δρ. Σπυρίδων Τσιούρης: Εκτίμηση θεραπευτικής επίδρασης με τομογραφικό σπινθηρογράφημα (SPECT) αιμάτωσης εγκεφάλου

Αφίσα Ημερίδας (PDF, JPG)

Έρευνα: «Μπορεί η προσωδία να βοηθήσει ασθενείς με μη ρέουσα αφασία να επανακτήσουν τις επικοινωνιακές τους δεξιότητες;»

Ερευνήτρια: Δρ. Μαρία Μαρτζούκου

Η έρευνα «Μπορεί η προσωδία να βοηθήσει ασθενείς με μη ρέουσα αφασία να επανακτήσουν τις επικοινωνιακές τους δεξιότητες;» χρηματοδοτήθηκε από το Κέντρο Έρευνας για τις Ανθρωπιστικές Επιστήμες (ΚΕΑΕ) για το έτος 2019.

 

1. Εισαγωγή

Η αφασία είναι μία επίκτητη διαταραχή που προκαλείται μετά από τραύμα στον εγκέφαλο, πιθανότατα μετά από κάποιο εγκεφαλικό, και η οποία στις περισσότερες περιπτώσεις επηρεάζει τη λειτουργία του αριστερού ημισφαιρίου Αν και η αφασία είναι μία πολύ συχνή διαταραχή (1 στους 272 Αμερικάνους – NINDS, 2008), οι νευρικές διεργασίες που επηρεάζουν την ανάρρωση παραμένουν άγνωστες. Ως αποτέλεσμα, δεν υπάρχουν ακόμα συγκεκριμένες, ευρέως αποδεκτές θεραπευτικές παρεμβάσεις για την αφασία.

Όταν η βλάβη εστιάζεται στο αριστερό ημισφαίριο και συγκεκριμένα στην περιοχή Broca (μη ρέουσα αφασία), οι ασθενείς έχουν καλή κατανόηση, όμως αντιμετωπίζουν σοβαρά προβλήματα στην παραγωγή λόγου, όπως δυσκολίες να ανακτήσουν τις λέξεις (ανομία), δυσκολία στην παραγωγή γραμματικά ορθών προτάσεων (αγραμματισμός) και διαταραχή στον προγραμματισμό ή τον συντονισμό των κινήσεων ομιλίας (απραξία της ομιλίας). Σύμφωνα με τους Lazar κ.ά. (2010), οι ασθενείς με αφασία Broca επιτυγχάνουν το 70% της μέγιστης δυνατής ανάκαμψης 3 μήνες μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο. Τα 2/3 συνεχίζουν να παρουσιάζουν γλωσσικά ελλείμματα 18 μήνες αργότερα, ακόμη και μετά από εντατική λογοθεραπεία, τα οποία εμμένουν. Επομένως, τα αποτελέσματα της κλασικής λογοθεραπείας είναι περιορισμένα και νέες θεραπείες απαιτούνται (Turkeltaub, 2015).

Για περισσότερα από 100 χρόνια, αρκετοί κλινικοί και συγγενείς ασθενών ανέφεραν ότι τα άτομα με αφασία του Broca είναι πιο ικανά στο να τραγουδούν παρά στο να μιλούν, ακόμα κι αν επρόκειτο για τις ίδιες λέξεις (Gerstman, 1964, Hebert κ.ά., 2003, Racette κ.ά., 2006). Η μουσική και η προσωδία μοιράζονται τα ίδια στοιχεία: εναλλαγή της τονικότητας (τονισμό), της έντασης, της διάρκειας και του ρυθμού. Οι παραπάνω παρατηρήσεις οδήγησαν στη δημιουργία θεραπειών που περιλαμβάνουν μουσική ή έντονα προσωδιακά στοιχεία. Η Θεραπεία του Μελωδικού Επιτονισμού (Melodic Intonation Therapy – MIT, Albert κ.ά., 1973) είναι μία από τις πιο γνωστές θεραπείες που χρησιμοποιεί τα μουσικά στοιχεία της ομιλίας (τονικότητα και ρυθμό), για τη βελτίωση της παραγωγής λόγου. Ειδικότερα, η παρέμβαση χωρίζεται σε τρία επίπεδα: παραγωγή σχεδόν τραγουδιστού λόγου, παραγωγή φράσεων με έντονο ρυθμό και ένταση, παραγωγή φράσεων – στόχων χρησιμοποιώντας κανονική ομιλία, χωρίς καμία βοήθεια.

Η ΘΜΕ δημιουργήθηκε αρχικά στην αμερικανική αγγλική (Albert κ.ά., 1973) και έχει προσαρμοστεί σε διάφορες γλώσσες, όπως είναι η γαλλική (Van Eeckhout & Bhatt, 1984), η πορτογαλική (Ren Da Fontoura κ.ά., 2014), η ιταλική (Cortese κ.ά., 2017) και η ισπανική γλώσσα (Haro-Martinez κ.ά., 2017). Σύμφωνα με τους Zumbansen κ.ά. (2014), η ΘΜΕ είναι απαραίτητο όχι μόνο να μεταφραστεί, αλλά και να προσαρμοστεί σε κάθε γλώσσα, αφού δεν έχουν όλες οι γλώσσες τα ίδια προσωδιακά στοιχεία. Επιπλέον, στα πρώτα στάδια τις μεθόδου γίνεται χρήση κοινών, καθημερινών φράσεων οι οποίες μπορεί να διαφέρουν από κουλτούρα σε κουλτούρα, αλλά και από άνθρωπο σε άνθρωπο. Επίσης, σε όλες τις περιπτώσεις, αφού γίνει η μετάφραση και η προσαρμογή της ΘΜΕ θα πρέπει να γίνεται και έλεγχος της αποτελεσματικότητάς της σε ασθενείς με μη ρέουσα αφασία (Helm-Estabrooks & Albert, 2004). Στην Ελλάδα πολλοί λογοθεραπευτές χρησιμοποιούν μουσικά και προσωδιακά στοιχεία κατά τη διάρκεια της παρέμβασής τους, όχι όμως με συγκεκριμένο και συστηματικό τρόπο. Η ΘΜΕ δεν έχει μεταφραστεί και προσαρμοστεί στην ελληνική γλώσσα και κουλτούρα.

Παρόλο που υπάρχουν αρκετές μελέτες στις οποίες χρησιμοποιήθηκε η ΘΜΕ, τα αποτελέσματα δεν είναι πάντοτε συγκρίσιμα: Μερικές μελέτες σχολιάζουν το μουσικό υπόβαθρο των ασθενών τους (π.χ., Wilson κ.ά., 2006˙ Stahl κ.ά., 2013), ενώ άλλες δεν παρέχουν τέτοιες πληροφορίες (π.χ., Zumbansen κ.ά., 2014). Μερικές μελέτες χρησιμοποίησαν τη ΘΜΕ προκειμένου να εκπαιδεύσουν τους ασθενείς να παράγουν ένα περιορισμένο σύνολο προτάσεων (Goldfarb & Bader, 1979˙ Springer κ.ά., 1993˙ Baker, 2000˙ Wilson κ.ά., 2006˙ Hough, 2010) και δεν αναφέρουν ευρήματα σχετικά με τη βελτίωση των ασθενών στην παραγωγή μη εκπαιδευμένων προτάσεων. Τέλος, υπάρχουν μόνο δύο μελέτες (Wilson κ.ά., 2006˙ Stahl κ.ά., 2013) που εξέτασαν τις επιδόσεις των ασθενών ένα μήνα ή περισσότερο μετά την ολοκλήρωση της ΘΜΕ. Επομένως, εξακολουθούν να υπάρχουν ερευνητικά ερωτήματα σχετικά με το αν το μουσικό υπόβαθρο επηρεάζει την αποτελεσματικότητα της ΘΜΕ, αν η θετική επίδραση της ΘΜΕ μπορεί να γίνει εμφανής και σε φράσεις/προτάσεις στις οποίες δεν έχει εκπαιδευτεί ο ασθενής και αν τα θετικά αποτελέσματα παραμένουν και μετά το τέλος της ΘΜΕ.

Σκοπός της παρούσας έρευνας είναι: (1) να γίνει μετάφραση και προσαρμογή της ΘΜΕ στην ελληνική γλώσσα και κουλτούρα, (2) να ελεγχθεί η αποτελεσματικότητα της ΘΜΕ σε ασθενείς με μη ρέουσα αφασία (αφασία Broca). Προκειμένου να γίνει εφικτό το δεύτερο σκέλος και να απαντήσει η παρούσα έρευνα στα ερωτήματα που τέθηκαν παραπάνω, θα παρουσιαστούν αναλυτικά δεδομένα σχετικά με το μουσικό υπόβαθρο των ασθενών, θα σχολιαστεί η επίδοσή τους μετά την παρέμβαση τόσο σε φράσεις που θα χρησιμοποιηθούν στην παρέμβαση όσο και σε νέες που θα πρέπει να σκεφτούν και να παραγάγουν οι ίδιοι ανάλογα με την περίσταση και, τέλος, θα εξεταστεί η επίδοσή τους και μετά το πέρας τριών μηνών από την ολοκλήρωση του προγράμματος παρέμβασης.

2. Μεθοδολογία
   • Συμμετέχοντες

Στην παρούσα έρευνα πήραν μέρος 2 συμμετέχοντες με αφασία Broca: ένας άντρας 64 ετών με 6 έτη εκπαίδευσης και μία γυναίκα 58 ετών με 12 έτη εκπαίδευσης. Κανένας από τους δύο δεν ήταν επαγγελματίας μουσικός ούτε έπαιζε κάποιο μουσικό όργανο πριν το εγκεφαλικό. Τα κριτήρια με τα οποία επιλέχτηκαν ήταν τα εξής:

1. Σχεδόν κανονική κατανόηση και μνήμη της προφορικής γλώσσας
2. Χρήση διαφορετικής προσωδίας για να δηλώσουν κατάφαση, ερώτηση ή προσταγή.
3. Στερεοτυπικές εκφράσεις και περιορισμένη δυνατότητα χρήσης μη στερεοτυπικού λόγου.
4. Συναισθηματική σταθερότητα και επιθυμία για συμμετοχή στο πρόγραμμα.
5. Απραξία και σοβαρή ημιπληγία.

Από την έρευνα αποκλείστηκαν ασθενείς με αφασία Wernicke, κινητική ή ολική αφασία.

• Υλικό

Το υλικό που χρησιμοποιήθηκε ήταν η ΘΜΕ (Helm-Estabrooks κ.ά., 1989), αφού πρώτα μεταφράστηκε και σταθμίστηκε στην ελληνική γλώσσα και κουλτούρα. Αφού οι οικείοι των ασθενών έδωσαν πληροφορίες για την καθημερινότητα και τις συνήθειες των ασθενών, επιλέχτηκαν σχετικές φράσεις/προτάσεις για εξάσκηση κατά τη διάρκεια της παρέμβασης (π.χ. «Θέλω έναν καφέ, ελληνικό, μέτριο» «Θέλω ένα τοστ», «Θέλω χυμό πορτοκάλι», «Θέλω να πάω στο καφενείο» «Θέλω βόλτα με το αυτοκίνητο» κ.τ.λ.).

Για την παρέμβαση χρησιμοποιήθηκαν 3-4 νότες, με την πιο υψηλή συχνότητα να αντιστοιχεί πάντα στην τονισμένη συλλαβή και με επιλογή της οκτάβας που βολεύει τον ασθενή. Αν και υπάρχει διαφωνία στη βιβλιογραφία για το αν χρειάζονται ή όχι εικόνες για την ομαλή διεξαγωγή της ΘΜΕ (Helm-Estabrooks κ.ά., 1989 vs. Sparks, 2008), στην παρούσα έρευνα χρησιμοποιήθηκαν εικόνες σχετικές με τις ανάγκες του ασθενούς (π.χ. απεικόνιση ενός ελληνικού καφέ, ενός τοστ κ.τ.λ.). Οι εικόνες αυτές όμως δεν αποτέλεσαν το κομβικό χαρακτηριστικό της παρέμβασης, αλλά λειτούργησαν ως βοήθημα για την έναρξη σχετικών προτάσεων.

• Διαδικασία

Κάθε ασθενής παρακολούθησε 3 συνεδρίες ανά εβδομάδα, διάρκειας 40 λεπτών η καθεμία, για συνολικά 12 εβδομάδες (3 μήνες). Κατά τη διάρκεια των συνεδριών τηρήθηκε το πρόγραμμα ΘΜΕ, όπως πρωτο-δημιουργήθηκε από τους Albert κ.ά. (1973). Πριν την έναρξη του προγράμματος, πάρθηκε το αναλυτικό ιστορικό των ασθενών και αξιολογήθηκε η ικανότητα τους να κατανοούν τη συναισθηματική προσωδία καθώς και τα μουσικά στοιχεία (ρυθμός, διάρκεια, συχνότητα και ένταση). Στους ασθενείς έγινε σπινθηρογράφημα εγκεφάλου και αξιολογήθηκαν ως προς την κατανόηση και την παραγωγή λόγου από εξειδικευμένη Λογοθεραπεύτρια με τη χρήση της Διαγνωστικής Εξέτασης της Βοστώνης για την Αφασία (ΔΕΒΑ, Μεσσήνης κ.ά, 2013). Το πρόγραμμα παρέμβασης ξεκίνησε στις 25/2/2019 και ολοκληρώθηκε στις 19/5/2019. Οι ασθενείς επαναξιολογήθηκαν (ΔΕΒΑ & Σπινθηρογράφημα) αμέσως μετά την παρέμβαση και μετά το πέρας 3 μηνών.

Η ΘΜΕ αποτελείται από 4 βασικά επίπεδα. Παρακάτω δίνεται μία σύντομη περιγραφή του πρώτου και του τελικού βήματος κάθε επιπέδου:

1^ο Επίπεδο – Δεν είναι γλωσσικό

Ο κλινικός μουρμουρίζει μία μελωδία δύο φορές ενώ παράλληλα χτύπα ρυθμικά το αριστερό χέρι του ασθενούς. Ο κλινικός κάνει νόημα στον ασθενή να συμμετάσχει στη μελωδία, εξακολουθώντας να του χτυπά το χέρι. Όταν ο κλινικός θεωρήσει ότι ο ασθενής είναι έτοιμος, τον αφήνει να επαναλάβει μόνος του, χωρίς να μουρμουρίζει ο ίδιος, συνεχίζοντας όμως να χτυπά ρυθμικά το αριστερό χέρι. Αν ο ασθενής παραγάγει σωστά τη μελωδία, επιβραβεύει τον ασθενή και συνεχίζει στην επόμενη μελωδία.

2^ο Επίπεδο  – Εισαγωγή γλωσσικού υλικού

Ο κλινικός μουρμουρίζει μία μελωδία χτυπώντας ρυθμικά το χέρι του ασθενούς. Επαναλαμβάνει προσθέτοντας λόγια. Κάνει μία μικρή παύση και επαναλαμβάνει την επιτονισμένη πρόταση. Κάνει νόημα στον ασθενή να συμμετάσχει στην παραγωγή. Εάν η παραγωγή από τον ασθενή είναι η επιθυμητή ο κλινικός προχωρά στο επόμενο βήμα, διαφορετικά κάνει μία μικρή παύση και συνεχίζει το ίδιο με άλλη πρόταση. Στο τελευταίο βήμα του 2^ου επιπέδου, αμέσως μόλις ο ασθενής προφέρει μόνος του την πρόταση, ο κλινικός χωρίς να χτυπά ρυθμικά το χέρι λέει με έντονη προσωδία «Τι είπες;». Ο κλινικός κάνει νόημα στον ασθενή να απαντήσει στην ερώτηση (δηλ. να επαναλάβει την πρόταση). Αν ο ασθενής δυσκολευτεί να ξεκινήσει την πρόταση, ο κλινικός χτυπά ρυθμικά το αριστερό χέρι του ασθενούς.

Ο ασθενής μπορεί να αλλάξει λίγο την πρόταση (παράλειψη λειτουργικών λέξεων ή παράφραση) – το θεωρούμε σωστό. Αν δεν τα καταφέρει ή αν τα καταφέρει και από τη χαρά του αρχίσει να «κολλάει» ή να τραυλίζει, ο κλινικός επαναλαμβάνει το τελευταίο βήμα με άλλη πρόταση. Αν τα καταφέρει θα έχει κατακτήσει την ικανότητα να επαναλαμβάνει επιτονισμένες φράσεις και να απαντά χρησιμοποιώντας τες. Δε δίνουμε σημασία σε προβλήματα άρθρωσης.

3^ο Επίπεδο – Παύση ρυθμικού χτυπήματος χεριού

Ο κλινικός παρουσιάζει την επιτονισμένη πρόταση με το συνηθισμένο χτύπημα του χεριού. Κάνει νόημα στον ασθενή να συμμετάσχει. Αν ο ασθενής τα καταφέρει μόνος του, ο κλινικός σταματά να προφέρει την πρόταση και επανέρχεται όποτε το κρίνει απαραίτητο Αν αποτύχει ο ασθενής (πράγμα ασυνήθιστο), ο κλινικός σταματά με τη συγκεκριμένη πρόταση και συνεχίζει με την επόμενη.

Στο τελευταίο βήμα του 3^ου επιπέδου ο κλινικός σταματά να χτυπά ρυθμικά το χέρι του ασθενούς. Ο κλινικός ρωτά κάτι σχετικό με την πρόταση που επανέλαβε ο ασθενής στο 2^ο βήμα. Για παράδειγμα, εάν η πρόταση ήταν «θέλω να πιώ καφέ» η ερώτηση θα μπορούσε να είναι «Τι είδους καφέ;» Αν απαντήσει ο ασθενής, τότε είναι μία καλή επιβράβευση και για τους δύο (ασθενή και κλινικό). Αν αποτύχει ο ασθενής, ο κλινικός γυρίζει στο 2^ο βήμα και ρωτά ξανά.

Ο ασθενής μπορεί από τον ενθουσιασμό του να απαντά πριν το σήμα του κλινικού. Αν και αυτό δεν είναι λάθος, θα πρέπει ο κλινικός να επιμείνει να γίνεται με το σήμα του και όχι νωρίτερα, γιατί διαφορετικά μειώνεται η δυσκολία του ασθενούς. Η παράλειψη λειτουργικών λέξεων δεν πρέπει να προβληματίζει τον κλινικό. Οι απαντήσεις στις ερωτήσεις πρέπει να επιβραβεύονται, ακόμα κι αν δεν είναι αναμενόμενες. Ο ασθενής προχωρά από την απλή επανάληψη στην ανάκληση και παραγωγή απαντήσεων σε συγκεκριμένες ερωτήσεις.

4^ο Επίπεδο (1^ο βήμα) – Παύση έντονου επιτονισμού

Ο κλινικός κάνει νόημα στον ασθενή να ακούσει. Προφέρει την επιτονισμένη φράση. Κάνει μία μικρή παύση και προφέρει την πρόταση δεύτερη φορά, όχι με έντονο επιτονισμό, αλλά ρυθμικά (sprechgesang), καθώς χτυπά ρυθμικά το χέρι του ασθενούς. Καλεί τον ασθενή να συμμετάσχει στην παραγωγή της πρότασης και σταδιακά χαμηλώνει την ένταση της φωνής του.

Στο τελευταίο βήμα του 4^ου επιπέδου ο κλινικός ρωτάει ερωτήσεις που αφορούν στην ίδια πρόταση. Για παράδειγμα, εάν η πρόταση είναι «θέλω να δω τηλεόραση τώρα» η ερώτηση θα μπορούσε να είναι «Τι θέλεις να δεις;». Στη συνέχεια ο κλινικός ρωτά ερωτήσεις περισσότερο συνειρμικές π.χ. «Ποια εκπομπή σου αρέσει πιο πολύ;». Συνεχίζει ο κλινικός με κανονική προσωδία.

 

• Αναμενόμενα αποτελέσματα – Υποθέσεις

Τα αναμενόμενα αποτελέσματα μετά την ολοκλήρωση του προγράμματος της ΘΜΕ είναι οι ασθενείς να μπορούν να επικοινωνήσουν, ακόμα κι αν ο λόγος τους είναι αρθρωτικά φτωχός και ίσως τηλεγραφικός, αλλά κατάλληλος για την κάθε περίσταση. Με τον όρο «τηλεγραφικός» δηλώνεται η ύπαρξη ρημάτων, ουσιαστικών, επιθέτων και επιρρημάτων στις προτάσεις των ασθενών και η παράλειψη λέξεων (άρθρων, προθέσεων, συνδέσμων κ.τ.λ.) που δε βοηθούν τόσο στο νόημα, αλλά στο να είναι γραμματικώς ορθές οι προτάσεις. Ιδανικά αναμένουμε οι ασθενείς να είναι σε θέση να παράγουν όχι μόνο προτάσεις που έχουν χρησιμοποιηθεί κατά τη διάρκεια της παρέμβασης, αλλά και δικών τους, νέων προτάσεων, κατάλληλες για την εκάστοτε περίπτωση και ανάλογες με το θέμα συζήτησης. Τέλος, αναμένεται η βελτίωση αυτή να είναι ορατή και στις απεικονίσεις του εγκεφάλου, με τις περιοχές του εγκεφάλου να αιματώνονται ξανά είτε οιπαρακείμενες περιοχές της περιοχής Broca, είτε οι αντίστοιχες περιοχές της περιοχής Broca στο δεξί ημισφαίριο.

 

3. Αποτελέσματα

Πριν την έναρξη της παρέμβασης οι δύο ασθενείς αξιολογήθηκαν με τη συστοιχία δοκιμασιών ΔΕΒΑ (Μεσσήνης κ.ά, 2013) και τους έγινε σπινθηρογράφημα εγκεφάλου. Οι ίδιες μετρήσεις έγιναν αμέσως μετά την παρέμβαση και μετά το πέρας 3 μηνών από την ολοκλήρωση του προγράμματος.

Όπως φαίνεται και στον Πίνακα 1 η επίδοση του άντρα ασθενή βελτιώθηκε αμέσως μετά την παρέμβαση σε όλους τους τομείς της ΔΕΒΑ στις οποίες υπήρχε περιθώριο βελτίωσης. Στην 3η αξιολόγηση και η βελτίωση αυτή συνεχίστηκε και 3 μήνες μετά την ολοκλήρωση της παρέμβασης.

ΔΕΒΑ	1η Αξιολόγηση	2η Αξιολόγηση	3η Αξιολόγηση
Κατανόηση λέξεων	16/16	16/16	16/16
Εντολές	7/10	10/10	9/10
Σύνθετο ιδεατό υλικό	3/6	6/6	5/6
Αυτοματοποιημένος λόγος	2/4	4/4	4/4
Επανάληψη	4/7	7/7	7/7
Κατονομασία	0/10	9/10	10/10
Κατονομασία Βοστώνης	1/15	10/15	12/15
Εκφώνηση κειμένου	3/15	15/15	14/15
Ανάγνωση προτάσεων	0/5	2/5	2/5
Κατανόηση	0/3	3/3	3/3
Κατανόηση προτάσεων	2/4	4/4	3/4

Πίνακας 1: Επίδοση του άντρα με αφασία Broca στις επιμέρους δοκιμασίες της ΔΕΒΑ, πριν την παρέμβαση (1^η Αξιολόγηση), αμέσως μετά την παρέμβαση (2^η Αξιολόγηση) και τρεις μήνες μετά την ολοκλήρωση της παρέμβασης (3^η Αξιολόγηση).

Η εντυπωσιακή βελτίωση των γλωσσικών και επικοινωνιακών ικανοτήτων έγινε ορατή και στο σπινθηρογράφημα του 64χρονου ασθενή, το οποίο έδειξε ότι ενεργοποιήθηκαν τόσο περιοχές του αριστερού ημισφαιρίου όσο και αντίστοιχες περιοχές της περιοχής Broca στο δεξί του ημισφαίριο. Στην Εικόνα 1 φαίνεται καθεμία από τις τρεις απεικονίσεις (πριν, αμέσως μετά και 3 μήνες μετά την παρέμβαση) που πραγματοποιήθηκαν στο ασθενή. Πάνω αριστερά σε καθεμία από τις τρεις αξιολογήσεις φαίνεται το δεξί ημισφαίριο, στην κάτω αριστερά το αριστερό ημισφαίριο, στις μεσαίες απεικονίσεις φαίνεται ο εγκέφαλος  στο πρόσθιο (πάνω εικόνα) και οπίσθιο (κάτω εικόνα) μέρος και στις δύο τελευταίες φαίνεται ο εγκέφαλος από πάνω. Με μαύρο χρώμα φαίνονται οι περιοχές που δεν αιματώνονται, με γκρι είναι οι περιοχές που αιματώνονται πλήρως ενώ από τις υπόλοιπες περιοχές όσο πιο σκουρόχρωμες είναι τόσο πιο ελαττωμένη αιμάτωση έχουν. Βλέπουμε, λοιπόν, ότι οι μαύρες περιοχές (μη αιματούμενες περιοχές) μειώθηκαν αμέσως μετά την παρέμβαση (2^η Αξιολόγηση) και η μείωση αυτή συνεχίστηκε και τρεις μήνες μετά (3^η Αξιολόγηση).

1η Αξιολόγηση

2η Αξιολόγηση

3η Αξιολόγηση

Εικόνα 1: Απεικονίσεις σπινθηρογραφήματος του άντρα ασθενή πριν την παρέμβαση (1^η Αξιολόγηση), αμέσως μετά την παρέμβαση (2^η Αξιολόγηση) και τρεις μήνες μετά την ολοκλήρωση της παρέμβασης (3^η Αξιολόγηση)

Επομένως, μετά την ολοκλήρωση του προγράμματος παρέμβασης μέσω της ΘΜΕ,  οι επικοινωνιακές και γλωσσικές επιδόσεις του ασθενούς βελτιώθηκαν θεαματικά και η βελτίωση αυτή συνεχίστηκε και μετά το πέρας 3 μηνών από την ολοκλήρωση της παρέμβασης, σύμφωνα με τα δεδομένα της ΔΕΒΑ και του σπινθηρογραφήματος.

Όσον αφορά στη γυναίκα ασθενή, η επίδοσή της στη συστοιχία δοκιμασιών ΔΕΒΑ δείχνει ότι υπήρξε μία σημαντική βελτίωση αμέσως μετά την ολοκλήρωση του προγράμματος παρέμβασης. Η επίδοσή της όμως μειώθηκε σημαντικά τρεις μήνες μετά, αν και πάλι ήταν λίγο καλύτερη από ό,τι στην αρχική της αξιολόγηση.

ΔΕΒΑ	1η Αξιολόγηση	2η Αξιολόγηση	3η Αξιολόγηση
Κατανόηση λέξεων	16/16	16/16	16/16
Εντολές	5/10	8/10	6/10
Σύνθετο ιδεατό υλικό	5/6	6/6	5/6
Αυτοματοποιημένος λόγος	4/4	4/4	4/4
Επανάληψη	5/7	7/7	6/7
Κατονομασία	2/10	6/10	5/10
Κατονομασία Βοστώνης	0/15	8/15	5/15
Εκφώνηση κειμένου	0/15	15/15	5/15
Ανάγνωση προτάσεων	0/5	1/5	0/5
Κατανόηση	2/3	2/3	2/3
Κατανόηση προτάσεων	2/4	2/4	2/4

Πίνακας 2: Επίδοση της γυναίκας με αφασία Broca στις επιμέρους δοκιμασίες της ΔΕΒΑ, πριν την παρέμβαση (1^η Αξιολόγηση), αμέσως μετά την παρέμβαση (2^η Αξιολόγηση) και τρεις μήνες μετά την ολοκλήρωση της παρέμβασης (3^η Αξιολόγηση).

Τα αποτελέσματα από το σπινθηρογράφημα της 58χρονης ασθενούς έδειξαν ότι πιθανότατα να υπέστη ένα νέο, μικρότερης έκτασης εγκεφαλικό επεισόδιο, ίσως κοντά στην ολοκλήρωση της παρέμβασης ή ότι άρχισαν τα πρώτα συμπτώματα Alztheimer (δες τη μαύρη περιοχή στην κάτω αριστερά απεικόνιση).

1η Αξιολόγηση

2η Αξιολόγηση

Εικόνα 1: Απεικονίσεις σπινθηρογραφήματος της γυναίκας ασθενή πριν την παρέμβαση (1^η Αξιολόγηση), αμέσως μετά την παρέμβαση (2^η Αξιολόγηση) και τρεις μήνες μετά την ολοκλήρωση της παρέμβασης (3^η Αξιολόγηση)

Πιθανότατα να είναι αυτός ο λόγος για τον οποίο τα θετικά αποτελέσματα μειώθηκαν αισθητά μετά από τρεις μήνες. Η γυναίκα ασθενής δεν εξετάστηκε και τρίτη φορά μέσω σπινθηρογραφήματος, αφού θεωρήσαμε σωστό να ενημερώσουμε τον προσωπικό της νευρολόγο και να αποφασίσει ο ίδιος πότε και ποιο είδος απεικόνισης θα ήταν πιο κατάλληλο για να σχηματίσει μία πιο ξεκάθαρη γνώμη και να ξεκινήσει την αντίστοιχη φαρμακευτική αγωγή.

4. Συμπεράσματα

Σκοπός της παρούσας έρευνας ήταν η μετάφραση και προσαρμογή της ΘΜΕ, μίας παρέμβασης γνωστής σε διάφορες χώρες αλλά όχι στην Ελλάδα, και η εξέταση της αποτελεσματικότητάς της σε ασθενείς με αφασία Broca. Αφού πάρθηκαν πληροφορίες για την καθημερινότητα των ασθενών και επιλέχτηκαν αρκετές φράσεις και προτάσεις που είναι απαραίτητες για την επικοινωνία του ασθενή με τους οικείους του, έγινε και επιλογή των νοτών που χρησιμοποιήθηκαν κατά την παρέμβαση. Αν και η ασθενείς δεν είχαν πλούσιο μουσικό υπόβαθρο, δηλαδή δεν έπαιζαν κάποιο μουσικό όργανο (πριν το εγκεφαλικό) και δεν ήταν επαγγελματίες μουσικοί, όπως σε άλλες έρευνες (Wilson κ.ά., 2006˙ Stahl κ.ά., 2013), η επίδραση της ΘΜΕ στις γλωσσικές και επικοινωνιακές τους ικανότητες ήταν αξιοσημείωτη. Επομένως η ΘΜΕ μπορεί αν έχει θεαματικά αποτελέσματα, αρκεί οι συμμετέχοντες να πληρούν κάποιες προϋποθέσεις και να έχουν όσο το δυνατόν πιο καθαρή αφασία Broca, χωρίς να υποστούν ή να έχουν υποστεί άνω του ενός εγκεφαλικά επεισόδια.

Σε μελλοντική έρευνα θα ήταν σημαντικό να υπάρξουν περισσότεροι συμμετέχοντες και να εξεταστεί εάν μετά τη ολοκλήρωση της ΘΜΕ η παραδοσιακή λογοθεραπεία μπορεί να συνεισφέρει στην σταθεροποίηση και την περαιτέρω βελτίωση των επικοινωνιακών και γλωσσικών ικανοτήτων των ασθενών.

 

---

Βιβλιογραφία

Albert, Martin L., Robert W. Sparks and Nancy A. Helm. “Melodic intonation therapy for aphasia.” Archives of neurology 29, no. 2 (1973): 130-131.

Baker, Felicity A. “Modifying the melodic intonation therapy program for adults with severe non-fluent aphasia.” Music Therapy Perspectives 18, no. 2 (2000): 110-114.

Cortese, Maria D., Riganello Francesco, Francesco Arcuri, Pignataro L. Maria and Iolanda Buglione. “Rehabilitation of aphasia: Application of melodic-rhythmic therapy to Italian language”. Frontiers in Human Neuroscience 9, no. 520 (2015): 1-8.

da Fontoura, Denise Ren, Jaqueline de Carvalho Rodrigues, Lenisa Brandão, Ana Maria Monção and Jerusa Fumagalli de Salles. “Eficácia da Terapia da Entonação Melódica Adaptada: Estudo de Caso de Paciente com Afasia de Broca.” Distúrbios da Comunicação 26, no. 4 (2014): 641-655.

Gerstman, Hubert L. “A case of aphasia.” Journal of Speech and Hearing Disorders 29, no. 1 (1964): 89-91.

Goldfarb, Robert, and Ellen Bader. “Espousing melodic intonation therapy in aphasia rehabilitation: a case study.” International journal of rehabilitation research 2, no. 3 (1979): 333-342.

Helm-Estabrooks Nancy, Albert Martin and Nicholas Marjorie, Manual of aphasia and aphasia therapy (Austin, TX: PRO-ED, 2004).

Haro-Martínez Ana María, et al. “Adaptation of melodic intonation therapy to Spanish: a feasibility pilot study.” Aphasiology 31, no. 11 (2017): 1333-1343.

Hébert Sylvie, Amelie Racette, Lise Gagnon and Isabelle Peretz. “Revisiting the dissociation between singing and speaking in expressive aphasia.” Brain 126, no. 8 (2003): 1838-1850.

Hough, Monica Strauss. “Melodic intonation therapy and aphasia: Another variation on a theme.” Aphasiology 24, no. 6-8 (2010): 775-786.

Lazar, Ronald M., Minzer Brandon., Antoniello Daniel, Festa R. Joanne, Krakauer W. John and Marshall S. Randolph. “Improvement in aphasia scores after stroke is well predicted by initial severity.” Stroke 41, no. 7 (2010): 1485-1488.

Racette, Amélie, Céline Bard, and Isabelle Peretz. “Making non-fluent aphasics speak: sing along!.” Brain 129, no. 10 (2006): 2571-2584.

Springer, L., K. Willmes, and E. Haag. “Training in the use of wh-questions and prepositions in dialogues: A comparison of two different approaches in aphasia therapy.” Aphasiology 7, no. 3 (1993): 251-270.

Stahl Benjamin, Henseler Ilona, Turner Robert, Geyer Stefan and Kotz A. Sonja “How to engage the right brain hemisphere in aphasics without even singing: evidence for two paths of speech recovery.” Frontiers in Human Neuroscience 7 (2013): 35.

Turkeltaub, Peter E. “Brain stimulation and the role of the right hemisphere in aphasia recovery.” Current Neurology and Neuroscience Reports 15, no. 11 (2015): 72.

Van Eeckhout Ph. and Bhatt P. (1984). Rythme, intonation, accentuation: la rééducation des aphasies non fluentes sévères in Rythme et intonation dans l’évocation du langage. Rééducation Orthophonique Paris 22, no. 138 (1984): 311-327.

Wilson, Sarah J., Kate Parsons and David C. Reutens. “Preserved singing in aphasia: A case study of the efficacy of melodic intonation therapy.” Music Perception: An Interdisciplinary Journal 24, no.1 (2006): 23-36.

Zumbansen, Anna, Isabelle Peretz, and Sylvie Hébert. “The combination of rhythm and pitch can account for the beneficial effect of melodic intonation therapy on connected speech improvements in Broca’s aphasia.” Frontiers in human neuroscience 8 (2014): 592.

Η Μαρία Μαρτζούκου σπούδασε Ελληνική Φιλολογία με κατεύθυνση στη Γλωσσολογία στο Πανεπιστήμιο Πατρών. Συνέχισε τις σπουδές της στο τομέα της Ψυχογλωσσολογίας – Νευρογλωσσολογίας στο Πανεπιστήμιο του Έσσεξ της Αγγλίας, από το οποίο αποφοίτησε με άριστα με διάκριση. Πραγματοποίησε τη διδακτορική της έρευνα στον ίδιο τομέα (Ψυχογλωσσολογία – Νευρογλωσσολογία) στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης. Η διδακτορική της έρευνα με θέμα «Επεξεργασία Προτάσεων: Το διεπίπεδο Σύνταξης – Προσωδίας», χρηματοδοτήθηκε από την υποτροφία «Ηράκλειτος ΙΙ» και αξιολογήθηκε με άριστα. Κατά τη διάρκεια του διδακτορικού της επιλέχθηκε από το πρόγραμμα Erasmus Placement, το οποίο της έδωσε την ευκαιρία να συνεργαστεί με συναδέλφους και καθηγητές του Πανεπιστημίου της Κολωνίας στη Γερμανία. Από το 2009 έχει συνεργαστεί με διάφορα δημόσια και ιδιωτικά εκπαιδευτικά ιδρύματα. Από το 2014 έως σήμερα εργάζεται στο τμήμα Λογοθεραπείας του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων και από το 2016 έως σήμερα διδάσκει, ως μέλος ΣΕΠ, στο μεταπτυχιακό πρόγραμμα «Επιστήμες της Αγωγής: Ειδική Αγωγή και Εκπαίδευση Ατόμων με Προβλήματα Προφορικού και Γραπτού λόγου» του Ελληνικού Ανοικτού Πανεπιστήμιου. Τα ερευνητικά της ενδιαφέροντα σχετίζονται με την παραγωγή, την κατανόηση και τη χρήση της προσωδίας τόσο στη διάγνωση όσο και στην παρέμβαση. Επίσης, ασχολείται με την επεξεργασία προτάσεων από τυπικούς και μη τυπικούς πληθυσμούς καθώς και με τη μελέτη της κατάκτησης της πρώτης και δεύτερης/ξένης γλώσσας από ενήλικες, τυπικά αναπτυγμένα παιδιά και παιδιά με γλωσσικές διαταραχές.  Το ερευνητικό της έργο έχει δημοσιευθεί σε έγκριτα, ακαδημαϊκά περιοδικά, καθώς και σε πρακτικά συνεδρίων.

Επιλεγμένες Δημοσιεύσεις

• Clahsen H., Martzoukou M. & S. Stavrakaki (2010). Τhe perfective past tense in Greek as a second language. Second Language Research, 26 (4): 501-525.
• Martzoukou M, Papadopoulou D. & M.H. Kosmidis (2017). The Comprehension of Syntactic and Affective Prosody by Adults with Autism Spectrum Disorder Without Accompanying Cognitive Deficits. Journal of Psycholinguistic Research, 46 (6), 1573-1595.
• Μαρτζούκου Μ. (2017). Σύνδρομο Asperger vs. Αυτισμός: περιγραφές, παρανοήσεις και διαγνωστικά κριτήρια. Στο Πρακτικά 1ου Πανελληνίου Συνεδρίου Επιστημολογίας (σελ. 157-173). Καβάλα: Εκδόσεις Σαΐτα. (http://www.saitapublications.gr/2017/12/ebook.219.html?m=1)
• Μαρτζούκου Μ., Παναγιωτίδης Α., Παπαγεωργίου Γ. & Γ., Νάσιος (2017). Η συντακτική προσωδία σε νέους και ηλικιωμένους ενήλικες. Στο Μελέτες για την ελληνική γλώσσα 37 (σελ. 867-878). Θεσσαλονίκη: Ινστιτούτο Νεοελληνικών Σπουδών.
• Nousia Α., Siokas V., Aretouli E., Messinis L., Aloizou A.M., Martzoukou M., Karala M., Koumpoulis Ch., Nasios G. & Dardiotis E. (2018). Beneficial effect of Multidomain Cognitive Training on the neuropsychological performance of patients with early-stage Alzheimer’s disease. Neural Plasticity, Volume 2018, Article ID 2845176, https://doi.org/10.1155/2018/2845176